|
|
|
Le solicitaremos algunos datos confidenciales para facilitar la tarea del profesional.
El profesional a cargo le responderá por e-mail y en forma completamente gratuita. Declaración
de Privacidad: Sus consultas son totalmente confidenciales y
privadas. C.A.B.A. garantiza que ninguna otra persona tendrá acceso a su consulta, respuesta o
tratamiento, respetando su total intimidad.
|
|
Debe Ud. tomar en cuenta que en la modalidad de consulta virtual, la información proporcionada no sustituye, sino que complementa a una consulta presencial.
A fin de acceder a una consulta virtual sobre acúfenos o hiperacusia, deberá Ud. cumplir con el requisito de completar el siguiente
CONSENTIMIENTO INFORMADO
"Solicito al Dr. Darío Roitman información sobre : (el tema de acúfenos o hiperacusia que Ud. esta interesado/a en consultar) pudiendo utilizar el material ideográfico adjunto como informe médico de mi persona. Entiendo que esto no constituye un acto médico completo al carecer de examen físico. Por lo tanto, se trata de un informe científico basado en la literatura médica y la experiencia
profesional del Dr. Darío Roitman. Entiendo que en caso de no haber optado por recibir dicho informe en forma encriptada, la confidencialidad del mismo es incompleta."
Se entiende que al rellenar el formulario adjunto y presionar el botón "Enviar". Ud. está en un todo de acuerdo y acepta el los términos del Consentimiento Informado que figura más arriba.
|
|
Por favor, complete este formulario, tratando de no omitir ningún dato, y luego presione el botón “enviar”, en las siguientes 72 horas Ud. será contactado/a para continuar su consulta en forma virtual.
Donde lea “acúfenos”, queremos decir “ruido en los oídos” o zumbidos de oído
o tinnitus (son términos sinónimos).
|
|
|
|
|
Apellido y Nombre
|
*requerido
|
|
Dirección
|
|
|
Teléfono
|
|
|
E-mail
|
*requerido
|
|
Edad
|
*requerido
|
|
|
|
|
1. ¿Desde cuando padece acúfenos?
|
|
|
|
|
|
2. Describa brevemente de que modo comenzaron sus acúfenos.
|
|
|
|
|
|
3. ¿Sus acúfenos parecen latir, como con el ritmo del corazón?
|
Si
No
|
|
|
|
|
4. ¿Tiene Ud. buena audición?
|
Si
No
|
|
|
|
|
5. ¿Utiliza Ud. audífonos?
|
Si
No
|
|
|
|
|
6. ¿Tiene alguna disminución auditiva?
|
Si
No
|
|
|
|
|
7. ¿Tiene molestias ante el sonido?
|
Si
No
|
|
|
|
|
8. ¿Los sonidos de la vida cotidiana le molestan?
|
Si
No
|
|
|
|
|
9. ¿Es hipersensible al sonido?
|
Si
No
|
|
|
|
|
10. ¿El sonido parece incrementar sus acúfenos?
|
Si
No
|
|
|
|
|
11. Describa brevemente de que modo comenzó su hipersensibilidad al sonido
|
|
|
|
|
|
12. ¿Interfieren sus acúfenos con el sueño?
|
Si
No
|
|
|
|
|
13. ¿Interfieren sus acúfenos con su actividad laboral?
|
Si
No
|
|
|
|
|
14. ¿Interfieren sus acúfenos con su actividad de recreación?
|
Si
No
|
|
|
|
|
15. ¿Interfieren sus acúfenos con su vida familiar o de pareja?
|
Si
No
|
|
|
|
16. ¿Qué le molesta más?
|
|
|
|
|
|
|
|